В _______________________________районный (городской)
суд _________________________________________области
От ________________________________________________
Ф.И.О., место жительства, ИИН, телефон
Заинтересованные лица: отдел социального
обеспечения _______________________________________
местонахождение
отдел ЗАГСа _______________________________________
местонахождение
Заявление
об установлении факта смерти
Я с ______________________ ____г. состоял (-а) в браке с _______________________________
Ф.И.О. супруга
«_____»_________________ ____г. муж (жена) погиб (погибла) при следующих обстоятельствах:
____________________________________________________________________________________
указать обстоятельства несчастного случая либо иные причины,
____________________________________________________________________________________
повлекшие смерть лица, в отношении которого устанавливается факт
После смерти мужа (жены) остались дети (ребенок) _____________________________________
____________________________________________________________________________________
имя и год рождения детей (ребенка)
Для оформления пенсии по случаю потери кормильца мне необходимо свидетельство о смерти мужа (жены), однако органы ЗАГСа отказывают в его выдаче, ссылаясь на отсутствие заключения медицинского учреждения.
В соответствии с пп. 3) п. 2 ст. 305 ГПК РК
П р о ш у:
Установить факт смерти _____________________________ «____»_________ ____г. рождения,
Ф.И.О.
уроженца (-ки) __________________________________________, последовавшей ____г. в районе
место рождения умершего (-ей)
области (края, республики).
Приложения:
- Заключение ЗАГСа об отказе в регистрации смерти.
- Копия свидетельства о браке.
- Доказательства, подтверждающие факт смерти.
- Квитанция об уплате госпошлины.
- Копия заявления.
_________________________________________ _______________________
Подпись Дата
Скачать заявление об установлении факта смерти