В _______________________________районный (городской)
суд _________________________________________области
Истец ____________________________________________
Ф.И.О., место жительства
Ответчик __________________________________________
предприятие, учреждение,
организация, его местонахождение
и банковские реквизиты
Цена иска _________________________________________
Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
Я работал (-а) на (в) ______________________________________________________ в ________
наименование организации, учреждения, предприятия
____________________________________________________________________________________
должность, выполняемая работа, число, месяц, год
При исполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье _________________________________________________________________________________________________________
указать обстоятельства причинения вреда
Согласно акту _________ от «_____» ______________ 20___г., признается вина ответчика в несчастном случае.
По заключению МСЭК от «____»_____________20____г. в результате несчастного случая я признан (-а) инвалидом _____ группы с утратой ____% профессиональной трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен «___»_____________20___г. Мой средний заработок до увечья составлял _______________________________ тенге.
Размер получаемой в настоящее время пенсии ___________________________ тенге.
Разница между утраченным мною заработком и получаемой пенсией составляет _____________
_________________ тенге. При этом мною понесены дополнительные расходы _________________
____________________________________________________________________________________
указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение
в сумме __________________________ тенге.
Администрация в выплате возмещения отказала (удовлетворила в размере __________________
_______________________________ тенге ежемесячно).
В соответствии со ст. 122 Трудового кодекса РК, п. 1 ст.ст. 917, ст. 936-938, 942 ГК РК
П р о ш у:
Взыскать с _______________________________________________________________________
наименование предприятия, учреждения, организации
в мою пользу возмещение причиненного здоровью вреда по _____________ тенге в месяц с «____» _______________20___г. и единовременно _________________________ тенге дополнительных расходов.
В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетеля (-лей) ____________________
____________________________________________________________________________________
Ф.и.о., адреса
Приложения:
- Документ, подтверждающий направление ответчику копий заявления и приложенных к нему документов.
- Акт о несчастном случае.
- Заключение технического инспектора труда о причине несчастного случая.
- Заключение МСЭК о степени утраты трудоспособности.
- Справка о размере пенсии.
- Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.
- Копия приказа администрации об отказе (в возмещении ущерба, удовлетворении требований в размере _____________________ тенге).
_________________________________________ _______________________
Подпись Дата
Скачать исковое заявление о возмещении вреда причиненного повреждением здоровья