РАСПИСКА
Мною, ____________________________________, потерпевшим по уголовному делу №________
Ф.И.О.
удостоверение личности № __________ выданное МВД (МЮ) РК « » _________________ 20_____г.,
ИИН __________________, проживающим по адресу: ______________________________________,
получены от__________________________, деньги в сумме _________________________________
Ф.И.О. цифрами и прописью
в счет возмещения моему здоровью ущерба, причиненного обвиняемым при ДТП, имевшем место « » _______________ 20___г.
_________________________________________ _______________________
Подпись Дата