В _______________________________районный (городской)
суд _________________________________________области
Истец ____________________________________________
Ф.И.О., ИИН, место жительства
Ответчик __________________________________________
предприятие, учреждение,
__________________________________________________
организация, местонахождение,
__________________________________________________
банковские реквизиты
Цена иска _________________________________________
Исковое заявление
о возмещении вреда в связи со смертью кормильца
Мой муж ______________________________________________ работал в __________________
Ф.и.о.
____________________________________________________________________________________
указать место работы и должность
« »__________________________20____г. он погиб. Несчастный случай произошел при следующих обстоятельствах: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Считаю, что его гибель связана с выполнением трудовых обязательств.
На иждивении мужа находился (-ись) ребенок (дети): _____________________________________
____________________________________________________________________________________
имя ребенка (детей) и дата его (их) рождения
Приказом по предприятию признана вина ответчика на _________% и определено выплачивать в мою пользу в возмещение вреда по __________________тенге ежемесячно.
В несчастном случае полностью виновен ответчик (или виновен на _______%), в связи с чем возмещение вреда должно выплачиваться из следующего расчета ____________________________
____________________________________________________________________________________
В соответствии со ст. 940 ГК РК
П р о ш у:
Взыскать с ответчика в мою пользу возмещение вреда в связи со смертью кормильца по __________________________________________ тенге в месяц.
Вызвать свидетелей _______________________________________________________________
Ф.и.о. и адреса
Приложения:
- Акт о несчастном случае.
- Копия свидетельства о смерти мужа.
- Копия (-и) свидетельства о рождении ребенка (детей).
- Справка о зарплате погибшего.
- Справка о назначенной пенсии.
- Справка жилищных органов о том, что ребенок (дети) находится на иждивении истца.
- Копия отказа.
- Документ, подтверждающий направление ответчику копий заявления и приложенных к нему документов.
_________________________________________ _______________________
Подпись Дата
Скачать исковое заявление о возмещении вреда в связи со смертью кормильца